Olycksutredningscentralen Otkes har nu blivit klara med utredningen kring en felmedicinering som inträffade i Satakunta våren 2023, där en patient inom hemvården blev utan ett läkemedel.
Klienten fick största delen av sina läkemedel i förpackningar från den maskinella dosdispenseringen.
Varken apoteket eller hemvården upptäckte att läkemedlet saknades.
Knappt två veckor senare försämrades klientens hälsotillstånd och hen flyttades till sjukhuset och dog två dagar senare.
I den rättsmedicinska undersökningen förblev sambandet mellan det uteblivna läkemedlet och dödsorsaken öppet, men Otkes menar ändå att händelsen pekar på förändringar i samhället som måste tacklas när det gäller automatisering och läkemedelssäkerhet.
Systemet ger ingen varning om något går fel
Maskinell utdelning av mediciner i sig anses förbättra läkemedelssäkerheten – men ett ramverk för att förverkliga det här på bästa sätt behövs.
– Problemet är att vi å ena sidan har maskinen och å sidan människan och de måste jobba tillsammans för att systemet ska fungera, säger Tiina Bieber som är kommunikationschef på Otkes.
– Datasystemet är komplicerat och det finns många faser där det kan gå fel.
Systemet ger just nu ingen varning om något går fel, och därför är det viktigt att apoteken och hemvården följer med och ser att allt går rätt till.
– Apoteken måste hitta sätt att förbättra patientsäkerheten genom egenkontroll, tillägger Bieber.
Nya rekommendationer till myndigheterna
I Satakuntafallet har varken apotekens eller hemvårdens anvisningar och övervakning förhindrat det riskfyllda förfarandet, berättar utredningsledare Hanna Tiirinki.
Bland annat det här vill man råda bot på genom rekommendationer som riktar sig till Social- och hälsovårdsministeriet och Säkerhets- och utvecklingscentret för läkemedelsområdet Fimea.
Hon poängterar att befolkningen i vårt samhälle blir allt äldre och att andelen över 75-åringar som använder flera mediciner stadigt ökar.
Välfärdsområdena har också beslutat att klienter inom hemvården tillhör gruppen som ska tilldelas mediciner maskinellt.
Enligt Tiirinki växer andelen klienter som berörs årligen med 12–15 procent.
Uppdatering 15.2.2024 kl 11:26: Rubriken har ändrats så att det tydligt framkommer att roboten i videon inte har någonting att göra med fallet i fråga.
